高卒生コース

申込フォーム

こちらは2024年度の入学申込専用です。
先に学費の振込と、スマホ等で撮影した顔写真が必要となります。
振込・撮影後に、必要事項を入力してください。
※受講の権利は契約者（保護者）が定めた受講者（生徒）のみとし、第三者への権利の譲渡は出来ません。

１：申込内容 ※必須

１－１．受講校舎を選択してください。
※オンライン受講をご希望の方はオンライン校を選択してください



１－２．志望系統・希望コースを選択してください。
志望系統


希望コース
１－３．志望校を入力してください。
大学名

学部名

学科名


　未定
１－４．科目コード表を参照の上、科目コードを入力してください。
科目コード表
科目コード　　

受講科目：

備考（コース・科目選択について特記事項がある場合は入力）

１－５．単科ゼミ/特設ゼミ/55オプションを選択してください。
（受講希望者のみ）
医学部特設ゼミ（英語）
医学部特設ゼミ（数学ⅠＡⅡＢⅢ）
医学部特設ゼミ（物理）
医学部特設ゼミ（化学）
医学部特設ゼミ（生物）
ゼロからゼミ（英語）
基礎からの数学総合（数ⅡＢ中心） 受講希望校舎
基礎からの数Ⅲ 受講希望校舎
基礎からの物理（理系用）受講希望校舎
基礎からの化学（理系用）受講希望校舎
基礎からの生物（理系用） 受講希望校舎
小論文ゼミ
55医系小論文　※医・歯・薬・看護医療コースの方対象
55英単熟語オプション

２：手続き ※必須

２－１．学費の振込先・入金日を入力してください。

納入方法
全納 分納

振込先


入金日

例）20XX/2/1
２－２．学力診断テストの日程を選択してください。



３：受講者（生徒） ※必須

３－１．『Web申込の手引き』に記載されている生徒IDを入力してください。
　例）S1234567

確認のためもう一度入力してください。
３－２．受講者（生徒）について入力してください。
姓（漢字） 名（漢字）

姓（フリガナ）名（フリガナ）

性別
男 女

生年月日
年　

月

日

出身高校名
キーワードを入力して検索ボタンを押してください。
※「高校」はキーワードに含めないでください
※高卒認定取得の方は、「高認」で検索してください
キーワード　　　

検索後、リストから選択してください

受講者住所
※通学時の住所が未定の場合は、現住所を入力してください。通学時住所確定後に在籍校舎受付に申請してください。
郵便番号(ハイフンを入れずに数字7桁で入力)

都道府県

市区

町村

番地※番地まで入力してください

マンション・号室

　　　
自宅電話番号(ハイフンを入れて半角入力)


　健康・障がい等の留意点がある場合はチェック
３－３．顔写真を添付してください。
※マスクを外し、頭頂部から肩までがアップで写るように、カメラを縦に構えて撮影してください。
※他の人と一緒に写っているもの、スナップ写真や学生証の写真の流用はしないでください。




４：契約者（保護者） ※必須

　　 　 　　
契約者（保護者）について入力してください。
　受講者と同一
※学費をご自身で負担されている方で、ご家庭への連絡が不要な場合のみこちらにチェック

姓（漢字）名（漢字）

姓（フリガナ）名（フリガナ）


契約者住所
　受講者住所と同一

郵便番号(ハイフンを入れずに数字7桁で入力)

都道府県

市区

町村

番地※番地まで入力してください

マンション・号室

電話番号(ハイフンを入れて半角入力)


５：連絡先 ※必須
※入力されたアドレスは自動的に「よつやメール」の送信先として登録され、今後の学院からの連絡に利用させていただきます。
■よつやメールとは

　　 　 　 　　 　
５－１．受講者（生徒）の連絡先を入力してください。 　　
生徒メールアドレス

※時間割・受講証はメール（pdfファイル）で送信します。

携帯電話番号(ハイフンを入れて半角入力)


　本人携帯無し

５－２．保護者の連絡先を優先順に入力してください。
保護者①
メールアドレス

携帯電話番号(ハイフンを入れて半角入力)
保護者②
メールアドレス

携帯電話番号(ハイフンを入れて半角入力)

 　　

６：入学金割引（新規入学の方限定）

四谷学院に在籍されていた・されているご兄弟・姉妹の情報を入力してください。
※分かる範囲で全て入力してください。
※友達紹介との併用は出来ません。
学籍番号

姓（漢字）名（漢字）

姓（フリガナ）名（フリガナ）

校舎：

７：友達紹介（新規入学の方限定）
※初めて四谷学院に通われる方のみ、在籍生・卒業生からの紹介があれば入力してください。

紹介してくれた方の情報を入力してください。
※ご紹介者は既に四谷学院にご入学されている方が対象となります。
※分かる範囲で全て入力してください。
※入学金割引との併用は出来ません。
学籍番号

姓（漢字）名（漢字）

姓（フリガナ）名（フリガナ）

校舎： 　　



以下、①②③をご確認いただき、チェックをつけてください。 ※必須


①個人情報の取扱について

ご記入いただいた個人情報は、厳重に取り扱い、下記の利用目的以外では一切使用しません。
なお、当学院では、お預かりした個人情報の取り扱いを外部に委託することがあります。この場合は、個人情報を適切に取り扱っていると認められた委託先と、守秘義務を徹底した契約（厳正なる管理・漏洩防止・再提供禁止など）を義務づけ、契約の範囲内で実施します。詳細はプライバシーポリシーをご確認ください。

【利用目的】
(1) お客様またはお客様のご家族、もしくは商品・サービスの提供のために必要な委託業者に対して、当社における業務運営上必要な連絡を取らせていただくため
(2) お客様またはお客様のご家族に対して、当社のサービス、商品等をご案内させていただくため
(3) お客様よりご提供された個人情報の一部（主に年齢・住所・ご職業など）を基に、統計処理をし、当社運営に必要な資料を作成するため
(4) 商品・サービスをご利用いただく際のご本人確認、ご利用にあたっての適合性等の資格確認、その他の各種確認の実施
(5) その他特に明示をした目的のため

【個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ先】
四谷学院四谷本校　個人情報取扱管理責任者
〒160-0004　東京都新宿区四谷１－１－１
TEL　03-3357-8081

①　以上、個人情報の取扱について確認しました。　

②　契約者・受講者ともに　2024年度高卒生　入学規定・学費案内に同意し、申込内容を確認しました。

③　受講者は、学院が別途定める学則および諸規定を順守することを誓約し、契約者は受講者に学則および諸規定を順守させるものとします。　

　

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