通信制高校からの大学受験コース

高1生申込フォーム

こちらは2024年度の入学申込専用です。
先に学費の振込と、スマホ等で撮影した顔写真が必要となります。
振込・撮影後に、必要事項を入力してください。
※受講の権利は契約者（保護者）が定めた受講者（生徒）のみとし、第三者への権利の譲渡は出来ません。

１：申込内容 ※必須

１－１．受講校舎を選択してください。
※55段階をオンライン受講希望の方はオンライン校を選択してください



１－２．志望校が決まっている場合は入力してください。

　未定

大学名

学部名

学科名

　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　　　　 　　 　　　　　　 　　 　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　 　　 　　 　　 　　 　　
１－３．英語以外の受講科目を選択してください。
※英語は必須科目です。
※英語をのぞき、5科目まで選択できます。

クラス授業の受講希望形態を選んでください
通学 映像
国語
現代文古文
数学
数学ⅠA数学ⅡB
理科
物理基礎化学基礎
生物基礎 地学基礎
情報
共通テスト情報
地歴公民
共通テスト歴史総合共通テスト歴史総合（日本史分野）共通テスト歴史総合（世界史分野）
共通テスト日本史探究・歴史総合共通テスト世界史探究・歴史総合
共通テスト地理総合共通テスト地理探究・地理総合
共通テスト公共共通テスト政治経済・公共共通テスト倫理
１－４．55段階を増量する場合は入力してください。
科目週コマ数
１－５．その他、科目選択について特記事項がある場合は入力してください。

備考

例）英語のみ通学希望 etc.

２：手続き ※必須

２－１．学費の納入方法・振込先・入金日を入力してください。

納入方法
全納 分納

振込先


入金日

例）20XX/2/1
２－２．学力診断テストの日程を選択してください。


２－３．始業式（＆55段階ガイダンス）の日程を選択してください。※必須



２－４．適用開始日を選択してください。
※「Web申込の手引き」裏面の左側【3】Web申込の枠内に記載されています。



３：受講者（生徒） ※必須

３－１．『Web申込の手引き』に記載されている生徒IDを入力してください。
　例）S1234567

確認のためもう一度入力してください。
３－２．受講者（生徒）について入力してください。
姓（漢字） 名（漢字）

姓（フリガナ）名（フリガナ）

性別
男 女

生年月日
年　

月

日

在籍高校名
キーワードを入力して検索ボタンを押してください。
※「高校」はキーワードに含めないでください
キーワード　　　

検索後、リストから選択してください

受講者住所

郵便番号(ハイフンを入れずに数字7桁で入力)

都道府県

市区

町村

番地※番地まで入力してください

マンション・号室

　　　
自宅電話番号(ある場合のみ。ハイフンを入れて半角入力)


　健康・障がい等の留意点がある場合はチェック
３－３．顔写真を添付してください。
※マスクを外し、頭頂部から肩までがアップで写るように、カメラを縦に構えて撮影してください。
※他の人と一緒に写っているもの、スナップ写真や学生証の写真の流用はしないでください。




４：契約者（保護者） ※必須

　　 　 　　
契約者（保護者）について入力してください。

姓（漢字）名（漢字）

姓（フリガナ）名（フリガナ）


契約者住所
　受講者住所と同一

郵便番号(ハイフンを入れずに数字7桁で入力)

都道府県

市区

町村

番地※番地まで入力してください

マンション・号室

電話番号(ある場合のみ。ハイフンを入れて半角入力)


５：連絡先 ※必須
※入力されたアドレスは自動的に「よつやメール」の送信先として登録され、今後の学院からの連絡に利用させていただきます。
■よつやメールとは

　　 　 　 　　 　
５－１．受講者（生徒）の連絡先を入力してください。 　　
生徒メールアドレス

※時間割・受講証はメール（pdfファイル）で送信します。

携帯電話番号(ハイフンを入れて半角入力)


　本人携帯無し

５－２．保護者の連絡先を優先順に入力してください。
保護者①
メールアドレス

携帯電話番号(ハイフンを入れて半角入力)
保護者②
メールアドレス

携帯電話番号(ハイフンを入れて半角入力)

 　　

６：入学金割引（新規入学の方限定）

四谷学院に在籍されていた・されているご兄弟・姉妹の情報を入力してください。
※分かる範囲で全て入力してください。
※友達紹介との併用は出来ません。
学籍番号

姓（漢字）名（漢字）

姓（フリガナ）名（フリガナ）

校舎：

７：友達紹介（新規入学の方限定）
※初めて四谷学院に通われる方のみ、在籍生・卒業生からの紹介があれば入力してください。

紹介してくれた方の情報を入力してください。
※ご紹介者は既に四谷学院にご入学されている方が対象となります。
※分かる範囲で全て入力してください。
※入学金割引との併用は出来ません。
学籍番号

姓（漢字）名（漢字）

姓（フリガナ）名（フリガナ）

校舎： 　　



以下、①②③をご確認いただき、チェックをつけてください。 ※必須


①個人情報の取扱について

ご記入いただいた個人情報は、厳重に取り扱い、下記の利用目的以外では一切使用しません。
なお、当学院では、お預かりした個人情報の取り扱いを外部に委託することがあります。この場合は、個人情報を適切に取り扱っていると認められた委託先と、守秘義務を徹底した契約（厳正なる管理・漏洩防止・再提供禁止など）を義務づけ、契約の範囲内で実施します。詳細はプライバシーポリシーをご確認ください。

【利用目的】
(1) お客様またはお客様のご家族、もしくは商品・サービスの提供のために必要な委託業者に対して、当社における業務運営上必要な連絡を取らせていただくため
(2) お客様またはお客様のご家族に対して、当社のサービス、商品等をご案内させていただくため
(3) お客様よりご提供された個人情報の一部（主に年齢・住所・ご職業など）を基に、統計処理をし、当社運営に必要な資料を作成するため
(4) 商品・サービスをご利用いただく際のご本人確認、ご利用にあたっての適合性等の資格確認、その他の各種確認の実施
(5) その他特に明示をした目的のため

【個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ先】
四谷学院四谷本校　個人情報取扱管理責任者
〒160-0004　東京都新宿区四谷１－１－１
TEL　03-3357-8081

①　以上、個人情報の取扱について確認しました。　

②　契約者・受講者ともに　2024年度入学規定・学費案内に同意し、申込内容を確認しました。

③　受講者は、学院が別途定める学則および諸規定を順守することを誓約し、契約者は受講者に学則および諸規定を順守させるものとします。　

　

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